問(wèn)答題

【案例分析題】

病歷摘要:男性,16歲,米泔水樣大便2天,呼吸深快3小時(shí)。
患者于2天前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)米泔水樣便,每日10余次,無(wú)糞臭,伴有發(fā)熱,體溫38.0℃,腹痛。后出現(xiàn)嘔吐,呈噴射狀,嘔吐物為胃內(nèi)容物,后為水樣,無(wú)惡心。3小時(shí)前開(kāi)始出現(xiàn)呼吸深快,遂來(lái)我院就診。發(fā)病以來(lái),飲食差,睡眠較前差,尿量減少。
既往體健,無(wú)慢性腹瀉病史,當(dāng)?shù)赜蓄?lèi)似病人。
體格檢查:T37.8℃,P136次/分,R31次/分,BP85/55mmHg。脫水貌,皮膚黏膜干燥,皮膚彈性差,淺表淋巴結(jié)不大。眼窩稍凹陷。呼吸深快,31次/分,雙肺未聞及干濕性噦音。心率136次/分,律齊,各瓣膜區(qū)無(wú)異常雜音。腹部稍凹陷,無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾不大,腸鳴音亢進(jìn)。神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)病理性陽(yáng)性體征。
實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb130g/L,WBC10.3×109/L,N0.78,L0.22;尿常規(guī):蛋白(+),可見(jiàn)少許紅、白細(xì)胞;糞常規(guī):有少量黏液及白細(xì)胞;電解質(zhì):NaHCO313mmol/L;病原菌懸滴檢查(+)。

請(qǐng)簡(jiǎn)述診斷結(jié)果?

答案:

診斷:霍亂合并脫水、代謝性酸中毒。

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答案: 相關(guān)病史
(1)有無(wú)藥物過(guò)敏史。
(2)與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)傳染病人或疑似病人接觸史,有無(wú)疫區(qū)...
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答案: 現(xiàn)病史
(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn):腹瀉起病緩急,排便次數(shù),大便性狀、氣味和量;是否伴有口渴、心悸、頭暈等脫...
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